A cukorbetegség az utóbbi évtizedekben világjárvánnyá vált. 2011-ben a cukorbetegek becsült száma világszerte 366 millió volt, ami 8,3%-os prevalenciának felel meg (1). Ráadásul a 2-es típusú cukorbetegség kockázata szoros összefüggést mutat a szocioökonomikus helyzettel: a betegek közel 80%-a az alacsony fejlettségű országok lakója, illetve a betegség gyakrabban fordul elő alacsony vagy középes jövedelmű személyek között.
Ugyanakkor a cukorbetegek ellátása komplex feladat. Egyrészt a diabeteses betegek gondozása hosszú távú, folyamatos tevékenység, másrészt multidiszciplináris megközelítést igényel, az egészségügy számos szereplőjét veszi igénybe. Végül pedig a betegség idült jellegének megfelelően, a kezelés irányítója, a „főszereplő” maga a beteg. A diabeteses páciens megfelelő önmenedzselése nélkül ugyanis bármilyen korszerű terápia kudarcra van ítélve. A korszerű kezelési irányelveknek megfelelően a kezelési stratégia kidolgozása a betegség típusának, rövid és hosszú távú szövődményeinek, a beteg szociális és mentális képességeinek figyelembevételével multidiszciplináris szakmai csoport feladata, amelynek a beteg is aktív tagja. Az adekvát ellátás során a szükséges szakterületek bevonásával a beteg folyamatos segítése, képzése zajlik (2–4).
A vércukor-önellenőrzés jelentősége
Az aktív önmenedzselés egyik fontos eleme a vércukor-önellenőrzés (5). Jól ismert, hogy a strukturáltan végzett vércukormérések inzulinnal kezelt betegek esetében jelentősen javítják az átlagos anyagcsere-állapotot (5). Egy amerikai egészségügyi szolgáltató adatai szerint napi legalább háromszori önellenőrzés mellett az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél 1,0%-kal, az inzulinnal kezelt, 2-es típusú DM-betegekben 0,6%-kal alacsonyabb HbA1c-értéket találtak, mint a kevesebb önellenőrzést végzők körében (6). Újabb adatok alapján a vércukor-önellenőrzés kisebb mértékben ugyan, de az orális (vagy nem inzulintípusú) antidiabetikus kezelés mellett is (különösen hypoglykaemizáló hatóanyagok mellett) javítja az átlagos anyagcserét [HbA1c-különbség 0,46% (95% CI: –0,78 – –0,15%)] (7).
A rendszeres vércukormérés a HbA1c-érték javítása mellett a hypoglykaemiák észlelését is elősegíti, így azok ritkább előfordulásához is vezethet. A hypoglykaemiák (akár súlyos, akár enyhe formában) bizonyítottan rontják a betegek életminőségét, emellett ellátásuk mind a beteg, mind az egészségügyi ellátórendszer, mind pedig a társadalom számára többletköltséggel jár. Az ismétlődő hypoglykaemiák ráadásul a súlyos, külső segítséget igénylő vércukorszintesés fokozott kockázatával járnak, ami a kardiovaszkuláris mortalitás egyik fontos rizikótényezője. A hypoglykaemiás események a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények kockázatát igazoltan csökkentő normoglykaemiára törekvő terápia fő limitáló tényezői (3, 8).
Az önellenőrzés során nyert vércukoradatok felhasználásának lehetőségei
A vércukor-önellenőrzés során mért eredmények közül az átlagos vércukorérték mellett a hypoglykaemia kockázatát a vércukoreredmények diszperzitása, variabilitása is befolyásolja. Irodalmi adatok felvetik, hogy a vércukorszint-variabilitás az átlagértéktől függetlenül mortalitási, morbiditási rizikófaktor (4).
A variabilitás jellemzésére számtalan próbálkozás történt. A variabilitás legegyszerűbb mérőeszközei az átlagtól való eltérés (szórás, SD), illetve a variációs koefficiens (CV: a szórás átlaghoz viszonyított értéke). Valamelyest bonyolultabb, hosszas számításokat igényel és így a mindennapi rutinban nem elterjedt paraméter a vércukorértékek ingadozásának átlagos amplitúdója (MAGE), valamint az alacsonyvércukor-index (LBGI) és a magasvércukor-index (HBGI), amelyek az alacsony és magas vércukorértékek gyakoriságát és mértékét jellemzik. További bonyolult számítások segítségével határozható meg a vércukorrizikó-index (LBGI+HBGI), valamint az átlagos napirizikó-tartomány (ADRR). A fenti paraméterek mellett az irodalomban számos további megközelítés olvasható (8, 9).
A vércukorértékek retrospektív elemzése a memóriával rendelkező, számítógépre letölthető vércukormérő készülékekkel egyszerű, a beteg számára is elérhető. Ez a tény önmagában biztosítja azt, hogy az elemzés számára rendelkezésre álló értékek megfelelnek a beteg által mért értékeknek, illetve a mérési időpontok sem közelítő értékek. További adat nyerhető a különböző jelölők használatával, így a mérés jellegére is információkat kaphatunk (pl. éhomi, étkezés utáni, fizikai aktivitás kapcsán történt mérés).
A letöltött adatok a papíralapú naplónak megfelelő, táblázatos formában is megjeleníthetők, ami könnyíti a beteg számára az adatgyűjtést és -rögzítést. Ezen a területen egyértelműen további fejlesztésekre van lehetőség, mert a jelenlegi vércukormérők nagy része nem képes a kezelés pontos adatainak rögzítésére.
Az adatbázisba töltött vércukorértékek további elemzésekre is lehetőséget adnak. Amennyiben az így kapott összefoglaló értékelés a kezelést végző személyzet és a beteg számára is értelmezhető, terápiás konzekvenciával járhat. Az adat értelmezését a vizualizációs, adatmegjelenítési technikák, egyszerűen megfogalmazott adatértelmezések segítik elő. Az adatok rögzítése, folyamatos gyűjtése hosszú távon a beteg követésében nyújthat óriási segítséget, illetve lehetővé teszi az adatok telemedicinás feldolgozását is. Egy korábbi metaanalízis alapján a fent leírthoz hasonló, számítógépes alapú döntéssegítő rendszerek átlagosan 0,25%-os HbA1c-csökkenést eredményezhetnek, ezzel is mérsékelve a késői szövődmények kockázatát (10).
A vércukormérő készülékek adatelemzési kapacitásának fejlődésével lehetővé vált a vércukorértékek eloszlását jellemző, egyszerű paraméterek számítása, illetve kijelzése, ami a beteg számára azonnal visszajelzést adhat vércukorértékei alakulásáról, esetleges hypoglykaemia kockázatáról. Egy ilyen, a napi gyakorlatban már használt egyszerű változó a hypoglykaemia-kockázati paraméter (HKP), amely a beteg által mért vércukorszintek eloszlásának jellemzésével becsüli meg a hypoglykaemia rizikóját (9). A HKP kórházi méréseken végzett validálása alapján ez a paraméter alkalmas a cukorbetegség típusának ismeretében a vércukoresés abszolút kockázatának becslésére (1. ábra). Jól látható, hogy a HKP 0,7 feletti értéke esetén a kockázat meredeken emelkedni kezd. A kórosnak is tekinthető 0,8-as HKP-értéknél 2-es típusú cukorbetegségben a kockázat 4,5% (azaz 100 mérésből majdnem 5 hypoglykaemia várható), 1-es típusú cukorbetegségben 6,5%.
Ilyen és hasonló paraméterek direkt visszajelzése nagyban elősegíti a beteg edukációját és aktív részvételét a kezelési célok felállításában.
Összegzés
A jövőben az okos vércukormérők további fejlesztései várhatók. A vércukormérők szoftverei és a kapcsolódó portálok segítségével a rutin betegellátás egyszerűsíthető, a vizitek időtartama rövidíthető, ugyanakkor a kinyert adatok elősegítik a betegedukációt és javítják a normoglykaemia elérésének esélyét. A HKP és az ehhez hasonló, egyszerű összefoglaló paraméterek segítik a vércukormérések változatosságának értelmezését.
Irodalom
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 2011 Dec 12;5. http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/theglobal-burden).
2. Lindenmeyer A, Hearnshaw H, Vermeire E, et al. Interventions to improve adherence to medication in people with type 2 diabetes mellitus: a review of the literature on the role of pharmacists. J Clin Pharm Ther 2006;31:409–19.
3. Standards of Medical Care in Diabetes – 2016: Summary of Revisions. 2016;39(Suppl 1):S4–5.
4. Siegelaar SE, Holleman F, Hoekstra JB, et al. Glucose variability; does it matter? Endocrine Reviews 2010;31:171–82.
5. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al. Diabetes Self-Management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the AmericanDiabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. J Acad Nutr Diet 2015;115:1323–34.
6. Karter A, Ackerson LM, Darbinian JA, et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry. Am J Med 2001;111:1–9.
7. Harashima S, Nishimura A, Ikeda K, et al. Once Daily Self-Monitoring of Blood Glucose (SMBG) Improves Glycemic Control in Oral Hypoglycemic Agents (OHA)-Treated Diabetes: SMBG-OHA Follow-Up Study. J Diabetes Sci Technol 2015;10:378–82.
8. Ferencz V. Mérjünk, vagy ne mérjünk? A vércukor-önellenőrzés jelentősége, módjai a háziorvosi praxis keretén belül kezelt diabeteszeseknél. Magyar Orvos 2012;20:16–8.
9. Ferencz V, Lango P, Tabak Gy A, et al. A hypoglykaemia kockázatának becslése ágy melletti meghatározás során mért vércukrok alapján. Diabetologia Hungarica 2015;13(Suppl 1):19–20.
10. Montani S, Bellazzi R, Quaglini S, et al. Meta-analysis of the effect of the use of computer-based systems on the metabolic control of patients with diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther 2001;3:347–56.
1. ábra. A hypoglykaemia előfordulásának abszolút kockázata a hypoglykaemia-kockázati paraméter (HKP) függvényében, inzulinnal kezelt 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők kórházi vércukormérései alapján (9)
HKP: hypoglykaemia-kockázati paraméter
T1DM: 1-es típusú cukorbetegség
T2DM: 2-es típusú cukorbetegség
A hibavonalak kevert modellek alapján számolt 95%-os konfidenciatartományokat jelölnek.
