Harmadik évtizede foglalkozom védőoltási tanácsadással, elsősorban az alapellátásban dolgozó házi gyermekorvosoknak, háziorvosoknak segítve. A Védőoltási Szakambulancia forgalma, a napi telefonérdeklődések nagy száma alapján egyértelművé vált, hogy szükség van könnyebben elérhető segítségre. E cél érdekében hoztuk létre 2007-ben kolléganőmmel, dr. Kulcsár Andreával új kommunikációs lehetőségként a védőoltásokkal foglalkozó, interaktív portált, Infovac néven (www.infovac.hu) (1). Elsőként Svájcban, azóta már több nyugat-európai országban is működik hasonló, nagy forgalmú, megbecsült vakcinológiai honlap (pl. www.infovac.ch). Ezeket Claire-Anne Siegrist professzor indította el, és a magyar honlap feletti „védnökséget” is elvállalta.

Az Infovac olyan szolgáltatás, amely oltó orvosoknak nyújt online segítséget az immunizáció problémakörében. A világhálón keresztül heti váltásban igyekszünk legjobb tudásunk és világirodalmi adatok alapján legfeljebb 48 órán belül válaszolni a regisztrált kollégáknak a feltett kérdéseikre. Mindegyik kérdést és a rá adott választ csak a kérdező olvashatja, ezáltal biztosított a személyes páciensadatok védelme.

A védőoltásokkal kapcsolatos kérdések az alapellátó orvosok számára a mindennapi munkában gyakran előfordulnak, és szakmai munkájuk segítésére a rendszeres továbbképzések során érdemes több figyelmet szentelni. A következőkben a 2015-ös év során érkezett kérdések alapján azokat a témaköröket tárgyaljuk, amelyek valószínűleg sok olvasó érdeklődésére számot tartanak.

Oltások beillesztése, együtt adása 

A házi gyermekorvosok körében sok fejtörést okozott a 2015. év közepén az életkori oltási rendünkben első védőoltás, a BCG átmeneti ellátási zavara. Pár hónapon át a szülészeti intézményekből BCG-oltás nélkül hazaadott újszülöttek oltásait a későbbiekben már rendelkezésre álló oltóanyaggal pótolni lehetett, ám sokan nem voltak biztosak abban, hogyan lehet ezt a védőoltást az életkor szerint kötelező és a rendelkezésre álló, ajánlott oltások közé illeszteni.

A magyar védőoltási naptár alapján 2, 3 és 4 hónapos korban kapnak a csecsemők kombinált oltóanyaggal, a diftéria-pertussis-tetanus-Hib-polio (DaPT-IPV-Hib) védőoltást a 13-valens konjugált pneumococcus (PCV-13) vakcinával egy időben. Örvendetes módon finanszírozottan részesülhetnek a krónikus tüdőbetegségben szenvedő koraszülöttek és a veleszületett szívhibával világra jöttek a légúti óriássejtes vírus, az RSV elleni szelektív, passzív immunprofilaxisban is. Emellett lehetőség van – a szülők költségére – már fiatal csecsemőkortól oltani meningococcus C- és B-fertőzés ellen, továbbá nagyjából féléves korig kell befejezni a gyógyszertári forgalomban elérhető rotavírusfertőzés elleni orális immunizálást is. A „Módszertani levél a védőoltásokról”, az Országos Epidemiológiai Központ évenkénti kiadványa (2) világosan állást foglal ugyan azt illetően, hogy milyen időköz javasolt az élő, gyengített kórokozót tartalmazó és az inaktivált oltóanyagok adásakor, ám sem a BCG, sem a rotavakcinák nem számítanak ebben az értelemben „élő” vakcinának, mivel az előbbi intracutan, az utóbbi orális alkalmazása nem befolyásolja semelyik másik oltóanyag hatását, hatékonyságát sem. BCG-oltást is, rotavakcinákat is tehát szabad intervallummal, bármelyik másik oltással egy időben, vagy attól eltérő, tetszőleges időpontban lehet adni, mint ezt egyébként a releváns alkalmazási előírások is tartalmazzák.

Az RSV-fertőzés megelőzésére jól meghatározott rizikó esetén havonként adható passzív immunprofilaxis – palivizumab – pedig szelektíven egyedül az RSV-fertőzés megelőzésére jó, abban igen eredményes, ám semelyik másik oltóanyag hatását, hatékonyságát nem csökkenti, nem is növeli, adagolása szabadon választottan, minden egyéb megkötöttség nélkül illeszthető a többihez (3).

13-valens konjugált pneumococcus-vakcina felnőtteknek

A New England Journal of Medicine oldalain 2015-ben váltak publikussá a „CAPITA study” pozitív eredményei. Ebben a vizsgálatban a 13-valens konjugált pneumococcus (PCV-13) vakcina értékét tanulmányozták felnőttek invazív pneumococcusfertőzésének és közösségben szerzett pneumoniájának megelőzésében (4). A közlemény megjelenése után özönlöttek is a kérdések az Infovac portálra: hogyan legyenek oltva és mikor a már korábban 23-valens poliszacharid pneumococcusvakcinával oltottak, a még oltatlanok, a rizikóbetegek? A vakcina alkalmazási előírásának megfelelően (5) 50 éves kor felett javasolt felnőttkorban egyetlen PCV-13 oltás, ennek ismétlését jelenleg nem javasolják. Ha valamilyen alapbetegség miatt az illető rizikócsoportba tartozik, egy évvel ezen oltás után adható neki egy alkalommal a 23-valens poliszacharid oltóanyag is. Aki pedig korábban már kapott egy vagy több 23-valens polszacharid vakcinát, egy évvel ezt követően oltható a PCV-13-mal. A felnőttek pneumococcus- és egyéb ajánlott oltásairól a közelmúltban háziorvosok számára kézikönyv is megjelent, amely számos, a gyakorlatban felmerülő egyéb kérdést is érint (6). 

PCV-13 – nyájimmunitás és nyájvédettség    

Többen megkérdezték azt is, hogy mi értelme egyáltalán a felnőttek PCV-13 oltásának, hiszen igen nagy átoltottsággal megkapják ezt a védőoltást a kétévesnél fiatalabbak, ennek következtében vélhetően van populációs immunitás, és felesleges az idősek oltására erőfeszítéseket tenni. A nyájimmunitás fogalmát azonban nagyon sokszor összetévesztik a nyájvédettséggel. A nyájimmunitás ugyanis azt jelenti, hogy a népesség egy bizonyos részének beoltása védettséget biztosít a beoltatlanok számára is. A nyájvédettség esetében a lakosság közel teljes átoltottsága megszüntetheti az emberről emberre terjedő kórokozók természetes cirkulációját, és ez védelmet nyújthat az oltatlanok számára is. A pneumococcusfertőzés esetében nyájvédettség figyelhető meg minden olyan országban, ahol magas átoltottsággal használják a 13 komponensű vakcinát, mivel a gyermekek baktériumhordozásának csökkentése révén a felnőtteknek, időseknek is csökken az esélye a megbetegedésre. A felnőttek tehát nem védettek lesznek, hanem az indirekt védelem következtében csökken az esélye, hogy megfertőződjenek a gyermekektől. Ez természetesen nem jelenti azt, hogy az ő oltásaik feleslegesek lennének, csak azt, hogy a gyermekektől kapott fertőzésre, megbetegedésre az esélyük csökkent. A pneumococcusinfekciók klinikai és társadalmi jelentősége a jövőben is folyamatosan nő, ami az idős populáció és a csökkent immunitású betegek számbeli emelkedésének tudható be. E teher súlyát és a prevenció jelentőségét az is növeli, hogy a súlyos pneumococcusinfekciók okozta magas és nem csökkenő halálozás adekvát antibiotikum-kezelés mellett is fennáll. Így tehát a felnőttek, különösen az idősek egyedi védelme semmit sem veszít a jelentőségéből.

9-valens humán papillomavírus-vakcina  

A 2015-ös év új oltóanyaga a 9-valens humán papillomavírus- (HPV-9-) vakcina, amely értelemszerűen öttel több HPV-típus ellen immunizál, mint a korábbi, ugyanezen gyártótól származó négykomponensű. Ma már tankönyvi adat, hogy a HPV oki szerepet játszik szinte az összes méhnyakrákos eset, valamint az analis régió, vulva, pénisz, hüvely, illetve a szájgarat rosszindulatú daganatai jelentős részének kialakulásában, ezáltal a világ összes rosszindulatú daganatának megközelítőleg 5%-áért felelős. Az első generációs HPV-vakcinákat, azaz a HPV 6, 11, 16, 18 típusát tartalmazó kvadrivalens és a HPV 16, 18 típusát tartalmazó bivalens vakcinákat 2006 óta alkalmazzák világszerte. Az Amerikai Gyógyszerügynökség (FDA) után, az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) 2015 júliusában engedélyezte az EU minden országában a 9 komponensű HPV-prevenciós vakcinát. A HPV 31/33/45/52/58-as típusok által okozott HPV-fertőzés és megbetegedések megelőzése révén a 9-valens HPV-vakcina a méhnyakrák elleni védettséget 70%-ról megközelítőleg 95%-ra növelheti, továbbá képes lehet a HPV eredetű vulva-, hüvely- és analis carcinomák 85–95%-ának megelőzésére is (7). Az új oltóanyagot háromdózisos sémával (0, 2, 6 hó) javasolt adni, a korábban már oltottak immunizálásához minimálisan 6 hónap időköz javasolt jelenleg. Folyamatban vannak a klinikai vizsgálatok arra, hogy megfelelő lehet-e a 11–15 évesek számára kétoltásos séma a HPV-2 és HPV-4 mintájára a HPV-9 esetén is.

Irodalom

1. www.infovac.hu
2. Az Országos Epidemiológiai Központ Módszertani levele a 2015. évi védőoltásokról. Epinfo 2015;22(Suppl. 1).
3. Mészner Z, Szabó M. Az RSV-fertőzés prevenciójának aktuális kérdései Magyarországon 2011-ben. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle 2011;(16)5:249–54.
4. Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372:1114–25.
5. http://www.ema.europa.eu/docs/hu_HU/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/001104/WC500057247.pdf
6. Mészner Z. Felnőttkori védőoltások kézikönyve. Budapest: Medicina Kiadó Zrt.; 2015.
7. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X15018745