– A hepatológia fejlődése sok oldalról megközelíthető, kezdjük a legkényesebbel: ma is él az a hozzáállás, hogy aki májbeteg, az alkoholista?

 – Rendben, kezdjük az egyik legfőbb üzenettel. Magyarországon valóban gyakori az alkoholos májbetegség, de nem minden májbeteg alkoholista. Az egyéb gyakoribb okokat minden betegnél meg kell vizsgálni, köztük például a vírushepatitiszeket. Ez ma is sokszor elmarad, és ennek gyakori következménye, hogy szinte reménytelen állapotban – amikor a betegnél már előrehaladott cirrózis vagy májrák alakult ki – derül csak ki, hogy alkoholistának gondolták, de valójában vírushepatitisszel küzdött. A májzsugorodás még ma is gyakran enyhe visszafogottságra, elzárkózásra készteti a kezelőorvosok egy részét. Emiatt a második fő üzenet ebben a témában, hogy minden májzsugorodásban szenvedő betegnél legalább évente egyszer hasi ultrahangvizsgálat szükséges, hogy lássuk, nincs-e kialakulóban májrák. A cirrózisos betegek jó 15 százaléka ugyanis daganat miatt hal meg.

 – Mielőtt a terápiára térnék, tisztázzuk, hogy ha nem az alkohol áll a folyamat mögött, aminek a vége a cirrózis és a májrák, akkor a ritka betegségeken kívül csak a vírusok jönnek szóba?

 – Egyértelműen az elmúlt 5–8 év kiterjed kutatásának eredménye az a felismerés, hogy ugyanazok a körülmények és – elsősorban genetikai, másrészt életmódból adódó – tényezők, amelyek a szívinfarktushoz, a stroke-hoz vagy a veseelégtelenséghez vezethetnek, több szervet károsítanak, mint eleinte gondolták. Másképp fogalmazva: a metabolikus szindróma nemcsak az érrendszert érinti, hanem a májat is. A májban ez a kórkép májzsírosodáshoz, ennek talaján pedig májsejtgyulladáshoz, azaz nem alkoholos eredetű szteatohepatitiszhez vezet. Kiderült, hogy napjainkban a fejlett országokban ez a legelterjedtebb rizikótényezője a krónikus májbetegségeknek, a májzsugorodásnak és a májráknak. A fejlett országokban előkelőbb helyen áll, mint az összes vírushepatitisz, és egyes országokban eléri vagy meghaladja az alkohol okozta májkárosodás arányait és mértékét.

 – Magyarország hová sorolható ebből a szempontból?

 – Ha abból indulunk ki, hogy a magyar lakosság 15–20 százaléka elhízott, és önmagában az elhízás is hajlamosító tényezője a máj elzsírosodásának, akkor a szteatohepatitisz alkoholfogyasztás nélkül is sok felnőttnél kialakulhat. Több károsító tényező együttállása persze súlyosbítja a képet, nem csak a kialakulás, hanem a gyorsabb progresszió tekintetében is.

 – A diagnosztizálás mennyivel lett könnyebb az utóbbi években?

 – Jelentősen javult a CT és az MR elérhetősége, ezek klasszikus vizsgálómódszerek a májbetegeknél, és a dinamikus CT-, MR-vizsgálatok mellé felzárkózott a kontrasztanyaggal végzett dinamikus ultrahangvizsgálat is, amely egy speciális szoftverrel végzett hasi UH. De a krónikus májbetegek nagy száma miatt a legnagyobb előrelépés a tranziens elasztográfia (FibroScan) hazai bevezetése. Igaz, egyelőre csak két eszköz működik az egész országban, mégis óriási segítséget nyújt annak megítélésében, hogy mennyire előrehaladott a májbetegség. Roppant egyszerű módszer, az eszköz egy mechanikus hullámot bocsát ki, majd a hullám terjedési sebessége alapján számítja ki, mennyi kötőszövet van a májban. Ennek mennyisége nagyon jól korrelál a betegség stádiumával. Félévente-évente ismételve ezzel a gyors és noninvazív módszerrel megmondható, rosszabbodott-e a beteg állapota és mennyire van veszélyben. Régebben erre csak az invazív, néha szövődményekkel is járó és a beteg számára kellemetlen májbiopsziával nyílt lehetőség – amelynek diagnosztikai és differenciáldiagnosztikai szerepét persze a FibroScan nem veszi át.

 – Laborvizsgálatokkal nem lehet kiváltani a biopsziát?

 – A fibroteszt, vagyis egyes szérum markerek meghatározásán alapuló komplex rendszer segítségével szintén jól meghatározható a májbetegség stádiuma, vagyis hogy éppen hol tart a kötőszövetes átalakulás. Több pontrendszer is létezik, mindegyik legalább 4–5 féle mutatót határoz meg, amilyen a hialuronsav, néhány szintetikus, exkréciós és gyulladásos paraméter vagy a trombocitaszám. Így még a cirrhozis kialakulása előtti stádiumokat is meg lehet becsülni. De Magyarországon ez jelenleg nem elterjedt.

 – Marad akkor a FibroScan?

 – És a biopszia. Sajnálatos módon azonban hozzá kell tennem, hogy bár a FibroScan OEP-befogadása megtörtént, jelenleg mindkét készülék magánkézben működik, és tudomásom szerint egyetlen szolgáltató sem kötött szerződést az OEP-pel, aminek az oka a nagyságrendjében a tényleges költség ötödét kitevő német pont érték. Így persze nem üzemeltethető. De hát melyik egészségügyi ellátás nem alulfinanszírozott? Viszont meg kell említeni, hogy egyes alapítványok néha, és remélhetőleg a jövőben is lehetővé teszik, hogy bizonyos betegek olcsóbban vagy ingyen hozzájuthassanak.

 – A gyógyszerek területéről milyen újdonságot emelne ki?

 – Itt a legnagyobb újdonságot a vírushepatitiszek kezelése hozta, elsősorban a C vírusé. A hagyományos pegilált interferon plusz ribavirin kombináció Magyarországon is elérhető. A kezelteknek ezzel körülbelül a 40 százalékát meg tudjuk gyógyítani. Az utóbbi 5–6 év eredményeként, 2011-ben fogadott be két teljesen új hatásmechanizmusú készítményt az amerikai és az európai hatóság. Ezek a közvetlenül a C vírusra ható ún. proteázgátlók. Ha ezek valamelyikét harmadik szerként adjuk az eddigi kombináció mellé, akkor a betegek kétharmad-háromnegyed része gyógyítható meg. Sőt, olyan betegeknél is jó esély van a gyógyulásra, akik a kettős kombinációval nem gyógyultak meg. E csoport 50–55 százalékánál várható gyógyulás a proteázgátlók adásával. Magyarországon jelenleg zajlik – és csak remélni tudjuk, hogy hamar lezárul – a két készítmény támogatási befogadása. Tehát még nem rendelhetők, de a gyártó támogatásával már 150 beteget kezelni tudunk a készítmények egyikével. Az első három hónap eredményeit nemrég összegeztük: a betegek háromnegyed részénél jelentősen csökkent vagy eltűnt a vírus. A kiválasztott betegeknek előrehaladott májbetegségük van, és a kettős kezelésre nem gyógyultak meg, így nem biztos, hogy meg tudták volna várni a szer befogadását. Most viszont jó esélyük van a gyógyulásra.

 – Mikor derül ki, hogy kinek használ a gyógyszer?

 – Ahhoz, hogy ezt időben meg tudjuk mondani, és valóban az kaphassa a gyógyszereket, akinél hatásos lesz, és hogy ne alkalmazzunk egy potenciálisan mellékhatásokkal járó kezelést olyan betegnél, akinek nem használ, tudnunk kell, hogyan reagál a vírus a kezelésre. Ezt PCR-technikával, vírusnukleinsav-vizsgálattal lehet követni. Jelenleg ez Magyarországon igen komoly aggályokra ad okot. A kezeléshez képest elenyésző költségű, de nem olcsó vizsgálatot speciális laborok végzik, amelyek nem rendelkeznek erre a célra külön költségvetéssel. Ezért a reagens megrendelése függ az intézmény költségvetésétől. Az ebből fakadó késés ma általában másfél hónap, de egyes esetekben 3–4 hónap is lehet. Egy beteg havi kezelésének költsége jelenleg is meghaladja a félmillió forintot, az új gyógyszerekkel kalkulálva ennél jóval magasabb. Amennyiben nem használ a gyógyszer, három hónapnyi csúszás, azaz felesleges gyógyszerelés nem csak a beteget terheli meg, hanem a kasszát is néhány millióval. Borzasztó pazarlás.

 – Az optimális helyzet megvalósulását, vagyis hogy a biztosító mielőbb befogadja a két szert, gondolom, az áruk hátráltatja.

 – Ez világszerte probléma, nem csak Magyarországon. Eddig körülbelül ötmillió forint volt egy beteg egyéves teljes kezelése, a harmadik szer hozzáadásával ez 15 millióra növekedhet. De a közelmúltban elvégeztünk egy számítást, hogy hány beteget tudnánk meggyógyítani a hármas kombinációval, ha ugyanannyi pénzt szánna a kormányzat erre, mint az előző években, amikor évente ezer beteget kezeltünk krónikus C vírus hepatitisszel. A háromszoros gyógyszerköltséggel ugyanannyi pénzből csak kevesebb beteg kezelését tudnánk megkezdeni, de a jobb gyógyulási arány miatt a meggyógyulók száma nem fog különbözni. A kiadás tehát megtérül a biztosítónak – nem is beszélve a későbbi költségek (varixvérzés, májrák, májátültetés költségei) elkerüléséről. A problémát inkább abban látom, hogy újra kellene kezelni sok olyan beteget, akik a kettős kombinációtól nem gyógyultak meg. Évente 400–500 az új betegek száma, a sikertelenül kezeltek közül sok százan várják, hogy megkezdődhessen a kezelésük, és félő, hogy várólisták fognak kialakulni. Több fórumon is olyan stratégia kidolgozására tettünk javaslatot, amely nem hagyja cserben azokat a betegeket, akiknél kezelés nélkül 4–5 év múlva a májzsugorodás szövődményei jelentkezhetnek, varixvérzés vagy májrák. Közülük csak néhány szerencsés kaphat majd új májat…

 – Mennyire tekinthető újdonságnak ma itthon a májátültetés?

 – Ez nagyon fontos, új terület. Pontosabban nem új, de Magyarországon inkább csak az utóbbi tizenöt évben vált igazán elérhetővé. A hozzáférhetőség persze most is korlátozott, a máj eredetű halálesetek évente körülbelül hatezerre tehető számához képest évente mindössze ötvenen kapnak új májat. Ennek oka nyilván több komponensű, a legjelentősebb korlát az átültethető szervek hiánya, a másik a beavatkozás költségessége, amihez hozzájárul a műtét után élethosszig tartó gyógyszerelés és szoros követés szükségessége is. De nézzük azt, hogy mégiscsak hozzáférhetővé vált ez a kezelési mód is.