Korszerűen vagy kórszerűen?

Az elmúlt egy-két évtizedben az orvoslás működésének radikális változásait figyelhettük meg. Az egykori vertikális-paternalisztikus (és nemritkán feudalisztikus) jellegű orvos-beteg kapcsolat lassan, de biztosan átalakul, horizontálissá, egyenrangúvá válik. A nyugati világban az orvos már nem a döntéseiben megkérdőjelezhetetlen fehér köpenyes tekintélyszemély, sokkal inkább „szolgáltató”, aki a beteg számára személyre szabott terápiás szolgáltatásokat nyújt. Az orvos, illetve a terápiás team által meghatározott gyógyítási stratégiák és döntések mind több elemmel bővülnek: a „szolgáltatás” a betegoktatástól kezdve a hosszú távú gondozásig mind összetettebbé válik – és mind összetettebb tudást igényel. A terápiás döntések, kivitelezésük, a szükséges kommunikációs, szervezési ismeretek elsajátítása az orvoslás művelőinek egyre több feladatot ad. Az internet széles körű elterjedése, a „webkettő” és a közösségi hálózatok megjelenése a betegeket folyamatosan információval látja el betegségükről, a kezelési lehetőségekről. Napjainkban a „hagyományos” szemléletmód (legyen az egy beteg gyógyítása esetében bármilyen sikeres vagy kevésbé az) adott esetben igen gyorsan a Facebookról vagy más internetes fórumról köszönhet vissza. Mind a hozzátartozók, mind pedig a betegek több és több információval rendelkeznek betegségükről, a kezelési lehetőségekről, amelyek forrása sajnos gyakran ellenőrizhetetlen és megbízhatatlan. A betegek kérdeznek, és a modern klinikai gyakorlatban az információszolgáltatás lassan szinte olyan fontossá válik, mint maga a gyógyítás. A gyógyítás „online” elemekkel bővülő, média- és kommunikációtudománnyal kiegészített mesterséggé vált, és akár szeretjük, akár nem, ezek a trendek tovább folytatódnak.

A fenti folyamatok a mentális zavarok és a szkizofrénia kezelésében hatványozottan igazak, és gyakran hamarabb, jóval észrevehetőbben jelentkeznek. Ahol az észlelés, a gondolkodás, az információ feldolgozása, a kognitív és affektív folyamatok érintettek, ahol a betegség miatt a neuronhálózatok információfeldolgozó működése már eleve nagyobb hibaszázalékkal működik, a „modern világban” ezen új típusú személyre szabott korszerű kezelési stratégia megalkotása bizony nem kis feladat. Mindenki tudja, hogy a szkizofrénia a bio-pszicho-szociális szemléletnek megfelelő komplex kezelést igényel – önmagában bármilyen kezelési forma (legyen az gyógyszeres vagy szocioterápia stb.) csak félkarú óriás. Az ördög viszont a részletekben lakozik, és néha a sok bába között elveszhet a gyerek…

Farmakoterápia – a fürdővíz és a gyerek esete

A ’90-es évektől kezdve, a második generációs antipszichotikumok megjelenését követően igen jelentős változásoknak lehettünk tanúi a szkizofrén betegek kezelése során. Az új készítmények révén nemcsak a pozitív, hanem a negatív és az affektív tüneti kép is jelentős javulást mutathat, ami a lényegesen jobb életminőségben nyilvánulhat meg. Jóval kevésbé jellemző rájuk az első generációs szereknél igen gyakori és rendkívül nagy szenvedéssel járó extrapiramidális tünetcsoport és a neuroleptikus diszfória kialakítása. A szkizofrén betegek jó része már nem intézetbe zárt, tardív diszkinéziától szenvedő, szürke arccal vegetáló valaki, hanem ugyanolyan ember, aki kontrollvizsgálatra, gondozásra jár, és (elvileg) rendszeresen szedi a gyógyszerét.

Azonban egy idő után a klinikum és a pszichofarmakológia is beleesett a „hype” csapdájába, azaz a fürdővízzel együtt majdnem kiöntötték a gyereket is. Valahogy – ahogy teltek az évek és gyűltek a vizsgálati adatok, a második generációs „csodaszerek” nem mindig hozták az elvárt csodát... Vajon túlzott volt a várakozás, vagy pedig valami más lehetett a háttérben – ami ugyan régóta jól ismert volt, mégsem irányult rá mind ez idáig akkora figyelem?

A probléma tulajdonképpen egyszerű, és abban rejlik, hogy akármennyire is „jobbak” a második generációs készítmények, ahhoz, hogy ez a különbség hosszú távon észlelhető legyen (és meg is maradjon!), az antipszichotikus terápiának időre és folyamatosságra van szüksége (Lieberman et al., 2005). A napi gyakorlatot nézve: melyik szkizofrén betegnél teljesül maradéktalanul a hosszú ideig tartó, folyamatos gyógyszerszedés? A rendszeres kontrollra járás és gondozás? Vajon mennyi (igen drága) antipszichotikum marad kibontatlanul a fiókba téve vagy landol a szemetesben pár tabletta bevétele után? (Ha egyáltalán kiváltásra kerül?) Az OEP évente kb. 10 milliárd Ft-ot fordít az antipszichotikumok finanszírozására. Vajon ez a hatalmas összeg milyen arányban hasznosul ténylegesen?

Adherenciaproblémák és farmakoterápia

A szkizofrén betegek adherenciaproblémái évtizedek óta jól ismertek. Számos vizsgálat bizonyítja, hogy gyógyszeres kezelésüket gyakran megszakítják – még akkor is, ha saját maguk észlelik, hogy tüneteik viszonylag gyorsan visszatér(het)nek (Liberman et al., 2005).

Az adherenciaproblémák természetesen nem szűkíthetők a „nem szedem a gyógyszert” jelenségre. A szkizofrén betegek egy részénél a nonadherencia primér jelenség, mely mögött kifejezett anozognóziás háttér állhat (gyakori terápiarezisztenciával) (Pia & Tamietto, 2006), míg a fennmaradó többségnél a helyzet összetettebb, az adherenciát érintő jellemzők a kezelés során javulhatnak, de romolhatnak is. Fennállásukat, esetleges súlyosbodásukat több elem befolyásolhatja: a betegség súlyossága, az alkalmazott antipszichotikumok (és egyéb gyógyszerek) esetleges mellékhatásai, a hatás teljes vagy csak részleges megléte, esetleg hiánya, a szer hosszú távú tolerálhatósága, az egészségügyi ellátórendszer működésmódja, a hatékony nem gyógyszeres terápiák lehetősége és hozzáférhetősége. Ha ezek közül bármelyik is csak kevéssé (vagy nem) működik, lassan, de biztosan mind súlyosabb adherenciaproblémákkal találkozhatunk.

A nonadherencia irányába tartó működésmód előbb lassú, alattomosan jelentkező, majd intenzívebb láncreakciót indíthat el: a relapszusok számát jelentősen növelheti, több és több kórházi beutalással, fokozatosan rontva a prognózist, az életminőséget, a további terápiás lehetőségeket és azok hatásfokát, s közben hatványozottan veszi igénybe az ellátórendszert mind pénzügyi-gazdasági, mind pedig humánerőforrás szempontból. Éppen ezért fontos, hogy az adherenciaproblémákra ne egyfajta statikus állandóként, hanem jóval inkább dinamikus változóként tekintsünk. Weiden és Zygmunt  vizsgálatai azt mutatják, hogy per os antipszichotikus farmakoterápia esetén az első 4-6 hétben a kezelt betegek több mint 35 százalékánál, 2 éven belül pedig már háromnegyedénél észlelhetők részleges vagy komolyabb adherenciaproblémák (Weiden & Zygmunt, 1997). Az adherenciaproblémák tűnnek jelenleg a relapszusok és a kórházba visszakerülés legfőbb okának (Perkins, 1999).

Klinikai szempontból az adherenciaproblémák leginkább a relapszusok számában, súlyosságuk fokozódásában nyilvánulhatnak meg, a hosszabb távú gyógyszertani és neurobiológiai következmények oldaláról nézve azonban jóval összetettebb (és súlyosabb) lehet a kép.

Hogyan legyen a gyógyszer mindig „online”?

Az antipszichotikus kezelés hatékonyságát jelenleg is a dopamin D₂-receptorok lefedettségének paramétere mutatja. Legalább 60 százalékos striatális D₂-lefedettség szükséges a klinikailag már észlelhető – és a későbbiekben fenn is tartható antipszichotikus aktivitáshoz (Kapur et al., 2000). A célreceptorok dinamikusan változó rendszerként működnek és reagálnak: mind mennyiségük, mind szenzitivitásuk széles skálán változhat az antipszichotikus kezelés (valamint annak elmaradása, ill. változása) függvényében. Tartós (és túlzott) D₂-lefedettség esetén a dopaminreceptorok mennyisége és szenzitivitása megváltozhat, aminek (I. generációs szerek használata esetén) rövid és középtávon extrapiramidális tünetek és akatízia, hosszú távon pedig tardív diszkinézia lehet a következménye (Strange, 2008).

Adherenciaproblémák, bizonytalan, kimaradozó gyógyszerszedés, terápiamegszakítás esetén farmakológiai szempontból a „kinn is vagyok, benn is vagyok” helyzettel szembesülhetünk, azaz hol képes az antipszichotikum kapcsolódni (éppen rendelkezésre áll a célterületen), hol pedig jóval kevésbé vagy csak alig. A változó-hullámzó állapot és a mind időben, mind hatásfokban véletlenszerű, kiszámíthatatlan antipszichotikus aktivitás hosszabb távon a célreceptorokon és a kapcsolt rendszereken feltérképezhetetlen, előre nem látható változásokat indukálhat. Ez pedig a betegnél a klinikai és a pszichopatológiai kép mind konfúzusabb voltában mutatkozhat meg. Éppen ezért a tartós, egyenletes gyógyszerjelenlét (az antipszichotikum állandó rendelkezésre állásra, „ottléte” a célterületen) alapvető fontosságú a terápia szempontjából (Pani et al., 2007; Mamo et al., 2008). Jó példa erre, hogy a klinikai adatok szerint, összehasonlítva az adherens és a nonadherens betegeket, a relapszusok jelentős tüneti eltérést mutathatnak. Nonadherens betegeknél a relapszus során jóval gyakoribbak a manifeszt pszichotikus tünetek, amelyek lassan, fokozatosan, lépcsőzetesen alakulnak ki (a bizonytalan gyógyszerszedés következtében mind jobban „elbillenő”, széteső neurobiológiai folyamatok miatt), a gyógyszerüket megfelelően szedő, adherens betegeknél pedig inkább rapidan megjelenő tüneti képpel találkozunk (a betegség „lineárisan felülírja” a kezelést).

A gyógyszer vérszintjének függvényében a rendelkezésre állás – így ennek megfelelően a receptorlefedettség is – mutathat eltéréseket (Özdemir et al., 2002). Per os terápiát alkalmazva gyakran hullámzó vérszint észlelhető, ez farmakológiailag az ún. fűrészfogeffektusban nyilvánulhat meg (peaks and troughs). A lefedettség először még a klinikailag is észlelhető antipszichotikus hatáshoz szükséges küszöbérték alatt marad, ám idővel ezt gyorsan átlépheti. Az emelkedés nem áll meg, a lefedettség tovább fokozódhat, és a túlzott mérték már mellékhatásokkal jár. A „peak” időtartama nem tart sokáig, így a lefedettség ismét csökkenni kezd, majd a terápiás szint alá kerül (trough). Ez az antipszichotikus hatás átmeneti visszaesését-felfüggesztődését eredményezheti, majd az egész folyamat kezdődik elölről. A nem megfelelő rendelkezésre állás következtében a lefedettség ingadozhat (terápiás tartomány fölött, majd alatt), rapid mellékhatásokat, illetve a pszichotikus tünetek átmeneti, kisebb-nagyobb intenzitású fellángolását eredményezve.

A változó lefedettség miatt ilyenkor az esetleges visszacsapási tünetekkel is számolni kell (Strange, 2001; Lambert, 2007). A napi gyakorlatban újabb csapdával szembesülhetünk ilyenkor. A beteg említést tesz a mellékhatásról, amit előző este tapasztalt, de ami másnap délelőtt a vizsgálat során már nem észlelhető. Viszont a hozzátartozó beszámolhat az állapotromlásáról, így az a hamis összkép alakulhat ki az orvosban, hogy a beteg csak azért beszél mellékhatásokról, hogy ne kelljen szednie a gyógyszert. Hiszen a hozzátartozó is megerősíti, hogy ő reggel mellékhatást bizony nem látott, állapotromlást annál inkább. Az eredmény egy idő után az indukált terápiarezisztencia lehet, s ha már korábban is voltak adherenciaproblémák, az együttműködés hatványozottan romolhat.

A napi gyakorlatban relapszus esetén előfordul, hogy (hirtelen) gyógyszerváltás történik, ez pedig a nonadherens betegeknél a már eleve zűrzavaros farmakológiai helyzetet tovább ronthatja (visszacsapási effektusok, a receptorszenzitivitás változásai miatt kialakult kötődési és mikrokinetikai változások stb.) (Keith & Kane, 2003; Masand & Berry, 2000). Mivel a különféle antipszichotikumok farmakológiai paraméterei jelentős eltérést mutatnak, s ebben nemcsak a D₂ kötődési képesség számít, hanem a gyógyszer receptorokról történő disszociációs értéke is (azaz mennyi ideig „időzik” a gyógyszer a célreceptoron), a gyenge adherenciájú betegnél a következmény egy újabb átláthatatlan kémiai kavalkád lehet. Az esetleg erre ráépülő újabb és újabb gyógyszeres próbálkozások (s a nem ritka kombinált antipszichotikus kezelés) a hosszmetszeti képet tovább ronthatják, egyre jobban csökkentve a stabilizáció és a terápiával való együttműködés esélyét (Seeman & Tallerico, 1999).

A fentiekből jól látható, hogy az adherenciaproblémák döntően nem önálló elemként jelennek meg a beteg kezelése során, sokkal inkább összetett, dinamikusan változó rendszerről beszélhetünk, aminek „menedzsmentje” a klinikus részéről igen komoly, mind a farmakológiai, mind a nem gyógyszeres terápiák részéről is összetett stratégiát igényel. A szkizofrénia korszerű kezelése során az egyik legfontosabb (alap)elem az adherenciaproblémák felismerése és azok megfelelő menedzsmentje. Ha hozzátesszük azt a szakirodalomból jól ismert tényt, hogy az együttműködést nemcsak a betegek, hanem az orvosok is gyakran túlbecsülik („Az én betegem megfelelően szedi a gyógyszert”), akkor láthatjuk, hogy ezt a „sötét lovat” nem is olyan egyszerű megülni…

Tartalomhoz a forma…

A szkizofrénia kezelése során a farmakoterápia mellett a pszichológiai és a pszichoszociális, komplex kezelés elengedhetetlen. Az adekvát bio-pszicho-szociális alapokon nyugvó terápia esetén a probléma ott kezdődik, hogy a legtöbb esetben a nem gyógyszeres terápiá(k)hoz olyan optimális (és klinikailag effektív) gyógyszeres kezelés szükséges, amely alapként szolgálhat a pszichológiai és a pszichoszociális terápiák számára. Jelesül, mondhatjuk úgy is, hogy míg a farmakoterápia a ház építésénél a „kőműves- és ácsmunkát” jelenti, addig a nem gyógyszeres kezelés a legtöbb esetben a „belsőépítészetért” felelős. Falak és tető nélkül viszont elég sikertelen próbálkozás lenne bármilyen belsőépítészet. Éppen ezért hiába rendelkezünk egy hatékonyságban és hatásosságban is optimális „csodamolekulával”, azt valamilyen módon tartósan a „célhelyen kell tartani”.

Pont a fenti problémák miatt, már az első generációs antipszichotikumoknál viszonylag hamar megjelentek a hosszú hatású injekciós (depot) változatok. Noha az első generációs szerekre jellemző súlyos mellékhatásspektrum természetesen megmaradt, már ezek a készítmények is egyenletesebb plazmaszintet biztosítottak (Ereshefsky et al., 1990),  ami a relapszusok és rehospitalizációk számának csökkenésével járt (Bai et al., 2006). Ez vezetett oda, hogy az utóbbi években már több második generációs szernél (risperidon, olanzapin, paliperidon) is elérhetők a hosszú hatású, egyenletes(ebb) vérszintet – és optimálisabb rendelkezésre állást – biztosító depot változatok. Peng és munkatársai vizsgálata (2011) azt mutatta, hogy tartós hatású készítmények alkalmazásakor mind a kórházba történő visszakerülések száma, mind a globális kezelési költség jelentős csökkenést mutat.

Az adherenciaproblémák természetesen nem merülnek ki a „nem veszem be a gyógyszert” kérdéskörében. Egy nonadherens beteg bármikor dönthet úgy, hogy nem megy el a gondozóba beadatni következő injekciót. És relapszus ugyanúgy jelentkezhet, ha a beteg megfelelően szedi a gyógyszerét vagy havonta megkapja a hosszú hatású készítményt. Mégis, klinikai és farmakológiai szempontból a tartós hatású készítmények érdekes „farmako-logisztikai” előnyt képesek biztosítani per os társaikkal szemben. Ugyanis ilyenkor a problémás adherenciájú betegek esetén az is objektív, dokumentálható indikátorként funkcionálhat, hogy megtörtént-e az injekció beadása vagy sem – azaz az elmaradt injekció így egyfajta „prerelapszus” vészjelzőként működhet. Per os terápiák esetén a terápia megszakítása vagy szüneteltetése jóval nehezebben vehető észre. S mivel a terápiamegszakítást az esetleges manifeszt relapszus nem azonnal, hanem jóval később követheti (nonadherens betegek relapszusformája), a klinikus nehezebb helyzetben lehet, mivel a beteg „elveszhet” a terápiás rendszerből, azaz a klinikai kép észlelése és kontrollálása jóval bonyolultabb.

Nem gyógyszeres terápiák – a belsőépítészet

Bármelyikünkről is legyen szó, ha valamilyen gyógyszeres kezelésben részesülünk – még ha az gyógyulást is hoz –, emberi mivoltunkból fakadóan nem szívesen mondunk le a farmakoterápia bizonyos szintű kontrolljáról. Azaz az a „jogunk”, hogy saját döntésünkből kifolyólag esetlegesen leállítsuk a terápiát, pszichológiai szempontból legalább olyan erős, mint amennyire meg szeretnénk gyógyulni. Az „elvesztem a kontrollt” érzése változatos (és döntően nem reális) fantáziákat és szorongást képes elindítani. Mindez természetesen összekapcsolódik a „meg fogok vajon gyógyulni ettől a kezeléstől?” kérdéskörrel.

Megfelelő kommunikációval, betegoktatással sok betegségnél ez a szakadék viszonylag jól áthidalható, a páciensben kialakul a betegségével, kezelésével, a gyógyulással kapcsolatos, (ön)segítő információs rendszer. De mi a helyzet a szkizofrénia esetén? Hogyan lehet megküzdeni a betegség természetéből kifolyólag „zajosabb” információfeldolgozó idegsejthálózatokkal? Hogy tudjuk a szkizofrén beteggel (és hozzátartozóival) kialakítani azt az „információs mátrixot”, aminek segítségével van esélyünk javítani az adherenciát, és a beteget a hosszú távú gondozás során a stabilizáció, az esetleges remisszió felé vezetni?

A közös döntéshozatal és a pszichoedukáció jelentősége

Mivel a szkizofrénia csak komplex bio-pszicho-szociális terápiával kezelhető a legjobb hatásfokkal, a személyre szabott terápia kialakítása sem egyszerű feladat. Az optimális gyógyszeres terápia meghatározása időt vesz igénybe, az individuális nem gyógyszeres kezelési stratégia kialakítása szintén. A terápiás lehetőségek tulajdonképpen szélesek, de a stratégia meghatározásakor minden betegnél több alternatíva között kell választani (és szükség esetén változtatni), az egyéni terápiás mozaikot finomhangolni szükséges – ez pedig csak akkor működhet jó hatásfokkal, ha a beteg is magáénak érzi a kezelést, nem egy ellene irányuló, ráerőltetett akciónak. Mivel szkizofrénia esetén a gyanakvás, a paranoid torzítások igen gyakoriak, a hatékony kommunikációs stratégia kidolgozása nem könnyű – ezért is szükséges a közös döntéshozatal (Drake et al., 2009). E folyamat abban tud segíteni, hogy a fentebb említett egyéni terápiás stratégia figyelembe vegye a beteg egyéni preferenciáit. (Egyszerű példa: egy viszonylag limitált közlekedési lehetőséggel rendelkező kistelepülésen élő szkizofrén betegnél más stratégiát kell alkalmazni, mint annál, aki a gondozótól pár percre lakik. Noha ez terápiás szempontból nem tűnik nagy dolognak, mégis, ha elsiklunk felette, akár az egész kezelési terv dugába dőlhet.)

A közös döntéshozatal során az orvos és a beteg közös munkával alakítják ki a „személyes mozaikot” – azt, ami a legjobban illeszkedik a reális és objektív egyéni preferenciákhoz. Ha a beteg azt érzi, hogy nemcsak báb, akit fehér köpenyes emberek mindenféle, számára idegennek és érthetetlennek tűnő eljárásokkal kezelnek, hanem ténylegesen részévé válik a döntéseknek, akkor a terápia iránti elfogadása, elköteleződése és elégedettsége is javulhat. Mindez pedig pozitívan befolyásolhatja a terápiás eredményt, a prognózist, csökkentheti a visszaesések és a kórházba kerülések számát.

Noha úgy gondolnánk, hogy a szkizofrén betegeket pont betegségük miatt nem érdekli túlzottan, hogy részesei legyenek a döntéseknek, a vizsgálatok erre rácáfolnak, és azt mutatják, hogy a szkizofréniában szenvedők sokkal inkább igénylik a döntésben való részvételt, mint a szomatikus betegek. Ez azért fontos, mert a szkizofréniára kifejezetten jellemző lehet, hogy a betegnek radikálisan más elgondolása van betegségéről, a kezelés lehetőségeiről és annak szükséges voltáról, mind orvosának, hozzátartozóinak vagy szélesebb környezetének (Hamann et al., 2007). További vizsgálatok azt mutatták, hogy szinte egyenes arány tapasztalható: a kezelésükkel nem elégedett betegek igénylik-igényelnék leginkább a közös döntéshozatalt.

Ahhoz, hogy a beteg érdemi módon részt vehessen a döntéshozatalban, megfelelő klinikai és kommunikációs előkészítés szükséges – azaz a beteg akkor tud jobban együttműködni és adekvát(abb)an részt venni a döntéshozatalban, ha betegségéről, a kezelési lehetőségekről megfelelő információval bír. Éppen ezért, a közös döntéshozatal nem képzelhető el optimális pszichoedukáció nélkül (Kozhyna et al., 2012).

A pszichoedukáció alapvetően nem egyirányú iskolai oktatást jelent, jóval inkább információt átadó-átbeszélő kommunikációt, amiből leszűrhető, hogy a beteg mennyi információt dolgozott fel, maradtak-e benne kérdések, bizonytalanságok. A beszélgetés során feltárhatjuk a már meglévő információkat, szükség esetén azokat finoman, a beteg szempontjait figyelembe véve igazíthatjuk. Soha nem szabad elfelejteni, hogy szkizofrén betegnél a kognitív folyamatok és a mentalizációs képességek alapvetően mások, mint az egészséges embernél, aminek egyik markáns eleme a betegségbelátás csökkent, torzult volta (vagy teljes hiánya), éppen ezért a pszichoedukációs folyamatnak nem szabad mereven (ki)oktatónak lennie, mert az visszafelé sülhet el. Szintén fontos, hogy amennyiben lehetséges, a pszichoedukációs folyamatba a hozzátartozókat is bevonjuk – minél több személynél alakul ki az egységes „információs csomag”, annál több lehetőségünk van rá, hogy a bizonytalan betegségbelátású szkizofrén betegnél jobb eredményt érjünk el. A pszichoedukáció azonban nem csak a szóbeli kommunikációt jelenti. Hatásfoka különböző segédanyagok használatával (betegtájékoztatók, multimédiás anyagok, online elérhető kontrollált információk) tovább növelhető.