A COPD (chronic obstructive pulmonary disease) betegséget részlegesen reverzibilis légúti obstrukció jellemzi, amely progresszív, és a tüdők szövetkárosító partikulumok és gázok – elsősorban dohányfüst – hatására kialakuló kóros gyulladásos reakciójának a következménye. A dohányfüst légúti gyulladást okoz, mielőtt a bronchiális funkciózavar kialakulna, és a gyulladás a dohányzás felfüggesztése után sem szűnik meg.

Feltételezhetően genetikus prediszpozíció különíti el a krónikus dohányzók csoportján belül a súlyos COPD jelöltjeit (15–20%). Nemdohányzók körében is kialakulhat COPD (a betegek 5–10%-a), ennek oka ismeretlen.

A tartós otthoni oxigénkezelés (LTOT: Long Term Oxigen Therapy) alkalmazása súlyos, előrehaladott krónikus légzési elégtelenség kezelése során szükséges. A megfelelő oxigénpótlás javítja a hemodinamikát, a beteg mentális állapotát, mérsékli a szekunder polycythaemiát, amely az életminőség javulását eredményezi az élettartam meghosszabbításának reményében.

Tartós, otthoni oxigénterápia         

Az oxigén kedvező hatása a hypoxaemiás COPD kezelésében régóta ismert. A Medical Research Council és a Nocturnal Oxygen Therapy Trial vizsgálatok bizonyították, hogy ez az egyetlen, igazoltan élethosszabbító kezelés hypoxaemiás COPD-ben (1, 2).

Az otthoni oxigénkezelés jelentős fejlődésen ment keresztül, ami részben a technológia fejlődésével, részben a folyamatos, otthoni oxigénkezelés kedvező hatásainak jobb megismerésével magyarázható (3).

A krónikus légzési elégtelenségben szenvedő betegek otthoni oxigénkezelése egyre szélesebb körben válik hozzáférhetővé; azonban hazánkban, napjainkban a rászoruló kb. 20–30 000 beteg közül még csak mintegy 10–12 000 fő azoknak a száma, akiknél van valamilyen oxigénforrás.

A tartós, otthoni oxigénkezelést pulmonológus szakorvos javasolhatja akkor, ha a hypoxia a beteg klinikai szempontból kiegyensúlyozott állapotában, optimális farmakoterápia és fizioterápia mellett sem oldódik. A terápia indikációjához elengedhetetlen a vérgázértékek megismerése: a kezelés abban az esetben indokolt, ha a PaO₂ 7,5 kPa-nál (55 Hgmm-nél) vagy a SaO₂ nyugalomban 88%-nál alacsonyabb. A tartós, otthoni oxigénkezelés javaslatához legalább kettő, 3 hét eltéréssel végzett vizsgálat szükséges, amely indokolja a terápia bevezetését. A továbbiakban azonban a pulzusoximetria alkalmas arra, hogy a hypoxaemia fennállását kizárjuk.

A tartós oxigénterápia csak a nyugalmi PaO₂ mérésén alapulhat, miután 30 percen át, nyugalomban, szobalevegőt lélegzett a beteg. A pulzusoximetria később az oxigénadagolás korrekciójában segíthet. A cél a 90%-os, pulzoximéterrel mért oxigénszaturáció (SpO₂)vagy a 60 Hgmm-es PaO₂-érték elérése.

Magasabb PaO₂-értékek észlelése esetén (7,5–8,0 kPa vagy 55–60 Hgmm között) az akut exacerbációk kezelésére, valamint dekompenzált pulmonalis hipertóniában, az otthoni oxigénkezelés mérlegelendő. A háttérben obstruktív alvási apnoe szindróma okozta éjszakai deszaturációk gyanúja is felmerülhet, ez irányban kell diagnosztikus lépéseket tennünk.

Az otthoni, tartós oxigénterápia formái            

Oxigénkoncentrátor           

2015. november 1. óta a hozzáférése jelentősen könnyebbé vált a jogszabályváltozásnak köszönhetően, mivel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár kölcsönzéses formában támogatja a hozzájutást az oxigénkoncentrátorhoz. Korábban jelentős korlátot szabott a felírhatóságban, hogy szükséges volt az Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézet szakorvosának javaslata. Ez változott meg, és jelenleg a szakképesítési követelmény szerint felnőtt-tüdőgyógyász és gyermektüdőgyógyász is felírhatja.

Az oxigénkoncentrátor az otthoni oxigénkezelés megvalósításának legcélravezetőbb, a nemzetközi gyakorlatban legelterjedtebb, költséghatékony módja. A molekuláris szűrő elvén működik, nagy koncentrációjú (alacsony áramlásnál 90–96% feletti) oxigént állít elő.

Az oxigénkoncentrátor több szempontból is praktikusabb, mivel a környezet levegőjéből állítja elő az oxigént, cserét nem igényel, a beteget biztonságban tudhatjuk, mert folyamatosan elegendő oxigén áll rendelkezésére. Korábban probléma volt a magas áramköltség, amely a mai modern eszközökkel már nem jelent nagy terhet a betegeknek.

A nyálkahártya-irritáció csökkenthető a párásító használatával. A koncentrátor kelléke a vizuális és hallható riasztás a meghibásodásról, amely már alapkövetelmény a modern oxigénkoncentrátorok esetében. A kis súlyú készüléket a betegek lakóterükben az eszközön lévő kis görgők segítségével könnyen mozgathatják, így minden helyiségben megoldható az oxigénellátás, tovább növelhető a mozgástér, ezzel is javítva a beteg complience-ét. Az ideális tömegű, modern oxigénkoncentrátor jól alkalmazható fizikai tréning során, akár a nem hypoxiás esetekben is. A terhelés alatt adagolt oxigén fokozza a terhelési toleranciát, az izomműködés hatékonyságát, az izomzat fejlesztését.

Az Országos Egészségbiztosító Pénztár számára összehasonlítva a három oxigénellátási formát, a legkevesebb támogatáskiáramlással az oxigénkoncentrátor használata jár, a terápiás költség csökkenthető, ezért is elsőként választandó a házi oxigénterápia során.

Betegek részére már hazánkban is elérhetők a nem támogatott, teljes áron megvásárolható oxigénkoncentrátorok, amelyek kis tömegűek (4–7 kg) utazáskor az autóban a szivargyújtóról is működtethetők, valamint 1–2 órás időtartamra elektromos áram nélkül, elemmel is üzemelnek. Légi utazás során a határértéken lévő súlyos COPD-ben szenvedő betegek esetén célszerű a biztonságos, korszerű, kis tömegű akkumulátorral üzemelő koncentrátor alkalmazása (hordozható oxigénkoncentrátor, nem vényköteles forma – Apex Pharma).

Palackos oxigénellátás               

A palackokat pulmonológus szakorvos vagy az ő javaslatára a háziorvos is rendelheti. Előnye, hogy magas áramlás is biztosítható és könnyen hozzáférhető. Hátránya, hogy egy időben korlátozott mennyiség áll rendelkezésre, nagy a súlya és térfogata, robbanásveszélyes, nagy a szervizigénye, a palackszállítás miatt drága, valamint hogy a szabályos használat esetén a legnagyobb 20 literes palack csak néhány, általában 2–3 napra elegendő, így gyakori csere szükséges. A cserék során a betegnek 300 Ft-os térítési díjat kell fizetnie.

További probléma, hogy a beteg az oxigénpalack használata során helyhez kötött. Kisebb palackok is felírhatók, de ezeket is a szolgáltatónak kell központilag újratölteni és kiszállítani.

Csecsemő- és gyermekkardiológus, gyermektüdőgyógyász, kardiológus, tüdőgyógyász javasolhatja és írhatja fel, illetve javaslatuk alapján a háziorvos rendelheti. A palackért letéti díjat kell fizetni, amit a beteg visszaszolgáltatást követően visszakap.

Bár a szolgáltatás lefedi az országot és heti két alkalommal is cserélhetők a palackok, sok beteg nem vesz tartalék palackot és mivel fél, hogy kifogy, kevesebbet használja.

Folyékony oxigén               

Regionális szakfőorvos engedélyével tartós házi oxigénellátásban részesülő betegnek írható fel. A folyékony oxigén főleg fiatalabb, fizikailag aktív, krónikus légzési elégtelenségben szenvedő COPD-s betegeknek javasolt. Előnye, hogy az oxigén nagyobb mennyiségben áll rendelkezésre, a beteg maga töltheti fel a hordozható eszközt a nagyobb, körülbelül másfél hétre elegendő mennyiséget tartalmazó tartályból. Közepes és magas áramlásértékek is biztosíthatók, lehetséges a takarékos adagolás (demand valve – belégzésre nyíló, kilégzés alatt zárva tartó szelep). Hátránya, hogy drága (a koncentrátor költségigényének körülbelül a négyszerese), szervizigényes, fennáll a hősérülés veszélye.

Oxigénkezelés egyéb állapotokban           

Akut hypoxiás állapot, légzési elégtelenség, nagyfokú anaemia, súlyos kardiális érintettség szintén oxigén adagolását indokolja átmenetileg, a vérgázértékek monitorozása mellett.

Kórházi kezelésre szorul a COPD akut exacerbációja, amikor a vérgázértékeknek megfelelően szükséges az oxigénpótlás. Az oxigénadagolás megkezdését követő 30–60 perc múlva indokolt az ismételt vérgázanalízis, a CO₂-retenció, az acidózis felismerése céljából.

Alvási apnoe szindróma gyanúja esetén szükséges ennek irányában is vizsgálatot végezni. A COPD-ben az alvási apnoe szindróma nélkül is fölléphet izolált nocturnalis desaturatio. Egyéb krónikus tüdőbetegségekben is előállhat alvásfüggő hypoxiás állapot.

A szoros pulmonológiai ellenőrzés mellett gondozott, oxigénpótlásra szoruló beteg életminősége javítható, pszichés állapota kiegyensúlyozott, a szakmai irányelveknek megfelelően alkalmazott kezelés az élettartamot meghosszabbítja. Az ideális oxigenizáció elérésével hatékony mozgásterápia, légzőizom- és kondicionáló tréning végezhető, amely egyértelműen a terhelési tolerancia javulását eredményezi.

Légzésrehabilitációs eszközök          

A COPD előrehaladott állapotában a tartós oxigénkezelés javítja az életkilátásokat. A kezelés szerves része az expectoratiót és a helyes légzéstechnikát elősegítő, az izomerőt és a teljesítőképességet fokozó, az életminőséget javító légzésrehabilitációs terápia. A krónikus obstruktív tödőbetegek terápiájában szemléletváltás szükséges. Jelentős változás, hogy a gyógyszeres terápiát a beteg számára olcsó rehabilitációs eszközökkel is kiegészíthetjük.

Az expectoratiót segítő eszköz automatikusan egyesíti a kilégzési ellenállást (PEP) és a rezgést a működési mechanizmusa szerint. A kilégzés során a levegő áramlása az eszköz szögének váltakozásával módosul, ami a rezgések számát is megváltoztatja. Számos olyan betegségben használható, amelyben fokozott bronchialis váladéktermelés fordul elő. A nyák különösen a kis légutakból nehezen mobilizálható, és zavarja a tüdő működését. A váladék elfolyósítása és eltávolítása megelőzi a felülfertőződéseket, ezzel csökkentve a hospitalizációk számát és költségét. Leggyakrabban ezt a gyógyászati segédeszközt használják a bronchialis váladék eltávolítására, hogy segítsék a légutak tisztulását, megelőzzék az elzáródást (4).

Egyaránt alkalmazható önálló terápiaként intézeti és ambuláns rehabilitáció során. A gyógyszeres terápia fontos napi használatos kiegészítője. A beteg az otthonában tudja végezni a gyakorlatokat, egészségügyi személyzet felügyelete nélkül alkalmazza az eljárást, ami igen költséghatékony.

Fontos változás továbbá, hogy felírhatóvá vált a betegek légzőizmait erősítő eszköz. A POWERbreathe  folyamatos otthoni használata bizonyítottan javítja az életminőséget a tartósan hypoxaemiás, krónikus obstruktív légúti betegségben, asztmában és egyéb eredetű légúti rendellenességekben, ami a rehabilitáció elsődleges célja.

A légzőizomtréning növeli a légzőizmok erejét, kitartását és jelentősen csökkenti a rohamok számát, illetve az egyéb asztmatikus tünetek megjelenését, a hospitalizációt, a munkahelyi hiányzást és a gyógyszerszükségletet. COPD-s betegeknél csökken a terhelésre jelentkező nehézlégzés, javul a terhelhetőség és a betegek életminősége (5).

Irodalom:

1. Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981;i:681–686.
2. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980;93:391–8.
3. Somfay A. Tartós otthoni oxigénkezelés. LAM 2005;15(2):109–15.
4. Kerti M, Balogh Zs, Varga JT. Új eszközök a pulmonológiai fizioterápiában. Medicina Thoracalis 2015;68:200–5.
5. Varga JT, Szilasi M. Egy éves specifikus belégzőizom-tréning hatása COPD-s betegekben. Medicina Thoracalis 2014;67:345–9.