Egy ajánlás „életében” 2 év nem túl hosszú idő, ilyen sűrűn nem szokta az Európai Kardiológustársaság (ESC) megújítani az ajánlásait. A szívelégtelenség-guideline esetében azonban ez történt, hiszen szinte hónapról hónapra gyarapodtak ismereteink ezen a területen, olyan új tudományos eredmények jelentek meg, amelyek helyet követeltek maguknak a szívelégtelenség kezelésében. Tucatnyi klinikai vizsgálatot publikáltak az elmúlt két évben, amelyek eredményei módosították a szívelégtelenség kezelési elveit, arról nem is beszélve, hogy a 2021-es ESC-ajánlás óta megjelent amerikai szívelégtelenség-ajánlások ezeket az új eredményeket már részben figyelembe is vették.
A négy bázisgyógyszer a HFrEF kezelésében
Azt már 2021-ben is tudtuk, hogy a csökkent balkamra-funkcióval járó szívelégtelenség (HFrEF) kezelésében négy első vonalbeli gyógyszert kell egyszerre alkalmaznunk (ACE-gátló/ARNI, MRA, béta-blokkoló, SGLT2-gátló), legfeljebb a bázisterápia bevezetésének gyakorlatáról nem állt rendelkezésre megfelelő gyakorlati útmutató (2). A STRONG-HF vizsgálat (3) bebizonyította, hogy érdemes mielőbb céldózisig feltitrálni a béta-blokkolókat, ACE-gátlókat, illetve az ARNI-t, valamint az MRA-kat, mert javulnak a betegek kardiovaszkuláris kilátásai (a vizsgálat időpontjában még nagyon alacsony volt az SGLT2-gátlók használata). Persze a dózistitrálást számos klinikai körülmény nehezítheti: hipotónia, bradycardia, beszűkült vesefunkció, emiatt a szívelégtelenségben szenvedő betegek jelentős része nem vagy csak hosszú idő után kapja meg a bázisterápia gyógyszereinek céldózisait. Problémát jelent az is, hogy ki és hol végezze a titrálást, hiszen a kardiológiai szakrendeléseken, de még a háziorvosi praxisban sincs megoldva ezeknek a betegeknek a 2-4 hetente történő ellenőrzése. A megoldást a szívelégtelenség-ambulanciák, illetve a jól képzett szívelégtelenség-nővérek nagyobb száma és elérhetősége jelenthetné. Az SGLT2-gátlók – mint a HFrEF kezelésének negyedik pillérét jelentő gyógyszerek – alkalmazása számos szempontból sokkal könnyebb: alkalmazásuk nem igényel titrálást, és jóval kevesebb ellenjavallatuk van. Már a 2022-es amerikai szívelégtelenség-ajánlás is (4) az individuális terápiafelépítést javasolta a betegek tünetei, vitális paraméterei (vérnyomás, pulzus, testsúly), funkcionális státusza, vesefunkciója, a szérum-káliumszint és a kísérőbetegségek alapján. Az így kialakított betegprofilok közül a hipotenzió, a krónikus vesebetegség (CKD) és a hyperkalaemia jelenti a legnagyobb kihívást, de az SGLT2-gátlók ezekben az esetekben is elsőként és biztonsággal alkalmazhatóak.
Akut, dekompenzált szívelégtelenség
A szívelégtelenség kiújulása, a rehospitalizáció igen nagy terhet ró az egészségügyre, és jelentősen rontja a betegek életminőségét, sőt életkilátásait is. A rekompenzálás, az intravénás, majd per os diuretikumigény mellett ezekben az esetekben is előnyös az SGLT2-gátlók mielőbbi újraindítása vagy folyamatos adása, majd az esetleg felfüggesztett további három bázisgyógyszer újraindítása és gyors titrálása (5). A négyes terápia újrakezdésének még a hazabocsátás előtt meg kell történnie, majd a szoros követés során, 4–6 héten belül el kellene érni a szükséges gyógyszerek céldózisait. A követés további lehetőségét – a háziorvosok (és a betegek) edukációja segítségével – a titrálás telemedicinális módon, a beteg által odahaza történő megvalósítása jelenthetné. Megfelelő képzés után a testsúly, a vérnyomásérték és pulzusszám, valamint az egyszerű klinikai tünetek alapján a dózistitrálás elvégezhető lenne anélkül is, hogy a betegnek személyesen meg kellene jelennie a kardiológusnál (6).
SGLT2-gátlók – az első bizonyítottan előnyös gyógyszerek HFpEF-ben, illetve HFmrEF-ben
A szívelégtelenségnek az a típusa, amikor nem rossz a balkamra-funkció (40% feletti), egy rendkívül heterogén klinikai entitást jelent. Ebbe a csoportba a hipertónián és/vagy 2-es típusú diabéteszen, obesitason alapuló szívelégtelenség tartozik, gyakoriak a kísérőbetegségek, pl. a COPD, és jellemző a nők dominanciája. A HFpEF-ben szenvedő betegek halálozása vetekszik a HFrEF-ben szenvedőkével (5 éves halálozás 22–65%), míg a rehospitalizáció kockázata is igen magas (7). A közelmúltig mindössze annyit javasoltak a guideline-ok, hogy az alapbetegségek korszerű kezelése, illetve tüneti terápiaként diuretikum adása javasolt. Az EMPEROR-Preserved (8) és a DELIVER (9) vizsgálat azért számít mérföldkőnek a szívelégtelenség kezelésében, mert elsőként bizonyították be, hogy két SGLT2-gátló, az empagliflozin és a dapagliflozin szignifikáns mértékben csökkenti a szívelégtelenség miatti kórházi kezelések és a kardiovaszkuláris halálozás kockázatát mérsékelten csökkent (HFmrEF), illetve megtartott balkamra-funkcióval járó szívelégtelenségben (HFpEF) – diabéteszes és nem diabéteszes betegekben egyaránt (10). Az említett 2022-es amerikai ajánlás még csak IIa (megfontolandó) kategóriaként javasolja az SGLT2-gátlást HFpEF-ben (hiszen akkor még csak az EMPEROR-Preserved eredményei voltak ismertek). Időközben a DELIVER vizsgálat eredményei is napvilágot láttak, így a 2023-as európai guideline I. osztályú ajánlásként javasolja az SGLT2-gátlók (empagliflozin vagy dapagliflozin) adását HFpEF-ben szenvedő betegek számára (1). A terápiás döntéshozatalt ebben a fenotípusban is segíti az egyes betegprofilok kialakítása, figyelembe véve a társbetegségeket. A terápia középpontjában álló SGLT2-gátlók mellé ez alapján lehet a megfelelő további gyógyszeres kezelést (pl. vashiány esetén az iv vaspótlást, COPD esetén a LABA/LAMA-kombinációt, T2DM esetén a metformin és GLP1-RA kezelést) kiválasztani (11).
Összefoglalás
Az új ajánlás erőteljesen kihangsúlyozza az SGLT2-gátlók kitüntetett szerepét a szívelégtelenség teljes spektrumában, balkamra-funkciótól függetlenül (12). Nincs mire várni – ezek a szerek előnyös hatásukat heteken belül kifejtik, így minden késedelem a szívelégtelenség rosszabbodásának, az ismételt kórházi felvételeknek, végső soron a szív-ér rendszeri halálozásnak a fokozott kockázatával jár. A guideline I. osztályú, erős evidencián alapuló ajánlása azt jelenti, hogy kötelező adnunk – kontraindikáció hiányában – bármely szívelégtelenségben szenvedő betegnek. Más kérdés, hogy a hazai, igen sajátos támogatási elvek csak 2-es típusú diabétesz és 7% feletti HbA1c esetén engedik ezen gyógyszerek támogatott felírását, nem diabéteszes beteg jelenleg csak teljes áron kaphatja ezeket az életmentő gyógyszereket. Remélhetőleg a szabályozás hamarosan kedvező irányban változhat, szélesebb körben elérhetővé téve az SGLT2-gátlókat a szív- (és vese-)elégtelenségben szenvedő betegek számára.
IRODALOM
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur H J 2023 Oct 1;44(37):3627–3639. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: supplementary data Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2022 Jan;24(1):4–131. DOI: 10.1002/ejhf.2333.
3. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised trial. Lancet 2022 Dec 3;400(10367):1938–1952. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)02076-1. Epub 2022 Nov 7.
4. Heidenreich PA, et al. Writing Committee Members; ACC/AHA Joint Committee Members. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Card Fail 2022 May;28(5):e1–e167. DOI: 10.1016/j.cardfail.2022.02.010. Epub 2022 Apr 1.
5. Greene SJ, Bauersachs J, Brugts JJ, et al. Management of Worsening Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: JACC Focus Seminar 3/3. J Am Coll Cardiol 2023 Aug 8;82(6):559–571. DOI: 10.1016/j.jacc.2023.04.057.
6. Bozkurt B. What to and not to monitor for uptitration of GDMT in patients with heart failure. The case for patient self-uptitration of GDMT. JACC Heart Fail 2022 Nov;10(11):881–884. DOI: 10.1016/j.jchf.2022.09.005.
7. Piepoli MF, Adamo M, Barison A, et al. Preventing heart failure: a position paper of the Heart Failure Association in collaboration with the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2022 Feb 19;29(1):275–300. DOI: 10.1093/eurjpc/zwab147.
8. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451–1461. DOI: 10.1056/NEJMoa2107038. Epub 2021 Aug 27.
9. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N EnglJ Med 2022 Sep 22;387(12):1089–1098. DOI: 10.1056/NEJMoa2206286. Epub 2022 Aug 27.
10. Vaduganathan M, Docherty KF, ClaggettBL, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022 Sep 3;400(10354):757–767. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01429-5. Epub 2022 Aug 27.
11. Anker SD, Usman MS, Anker MS, et al. Patient phenotype profiling in heart failure with preserved ejection fraction to guide therapeutic decision making. A scientific statement of the Heart Failure Association, the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology, and the European Society of Hypertension. Eur J Heart Fail 2023 Jul;25(7):936–955. DOI: 10.1002/ejhf.2894. Epub 2023 Jul 17.
12. Jhund PS, Kondo T, Butt JH, et al. Dapagliflozin across the range of ejection fraction in patients with heart failure: a patient-level, pooled meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. Nat Med 2022 Sep;28(9):1956–1964. DOI: 10.1038/s41591-022-01971-4. Epub 2022 Aug 27.
