Milyen egyszerűek és nagyszerűek voltak régen a hypertoniával kapcsolatos ismereteink! Mindenki „fújta” a felezős szabályt: a betegek felét nem ismerjük, az ismertek felét nem kezeljük, a kezeltek fele nem éri el a célvérnyomást. Amúgy 140/90 Hgmm alatt kell élni, de inkább 130/80 Hgmm alatt, sőt, az optimális vérnyomás <120/80 Hgmm. Az ajánlások viszonylag gyors ütemben követték egymást, a fejlődés töretlen volt, a lépcsőzetes kezelést felváltotta az egyénre szabott, a kardiovaszkuláris mortalitás és morbiditás csökkent, az arteria renalis szimpatikus ablációja, úgy tűnt, megoldja a terápiarezisztens hypertonia kezelését.

Azután a szakemberek sokáig hallgattak, majd elkészítették az új ajánlásokat, és az állításokat I–III. osztályig rangsorolták (ajánlott, ellentmondásos: a/ megfontolandó, b/ esetleg megfontolható, nem javasolt), és megadták a bizonyítékok erejét is A-tól C-ig (randomizált tanulmányokból, megfigyelésekből, szakértői egyetértésből származik). Ez a besorolás a European Society of Hypertension és a European Society of Cardiology szakértőinek közös európai hypertoniaajánlására (ESH/ESC 2013.) vonatkozik (1). Az ajánlások és a bizonyítékok szintjét ugyanis hasonlóan, de kicsit mégis bonyolultabban adták meg az amerikai (JNC 8) és a kanadai (CHEP 2015) módszertani levelek szerkesztői (2, 3).

A JNC 8 szakértőinek egy része az irányelv megjelenése után 2-3 héttel ráadásul eltérő célvérnyomást közölt „kisebbségi véleményként” (4), majd az International Society of Hypertension ismét más amerikai szakemberekkel együtt gyorsan kiadott egy, az előzőektől – pl. a kezelés felépítését illetően – számos pontban eltérő újabb ajánlást, ez az ASH/ISH 2013 (5). Szóval a vircsaft nagyszerűnek tűnik, hiszen a lényegében azonos bizonyítékokat mindenki másként értelmezte. Végül 2015 második felében megjelent a Magyar Hypertonia Társaság várva várt szakmai irányelve (6), amelyben már ötféle, másik állásfoglalásban használt ajánlásszintet adnak meg, és helyenként ez kiegészül „hazai szakértői véleményekkel”.

A hypertonia világa tehát meglehetősen kiszínesedett, érdemes ezért ebből néhány nagyon fontos nézetet ismertetni.

Életmódváltás

Bármely egészségbiztosítónak a legolcsóbb az életmód megváltoztatását javasolni, hiszen azt nem kell finanszíroznia. A sportolás és az egészséges étrend az egyénnek azonban nagyon drága, és nem csupán mondjuk egy sportcipő vagy egy kerékpár, ízletes müzli vagy teljes kiőrlésű alapanyagból készített kenyér árára kell gondolni. Drága az emberek ideje, ugyanis nagy tömegek nem engedhetik meg maguknak a jelentős anyagi haszonnal járó túlmunkára szánt időt sportolásra cserélni.

A nyugati típusú civilizációban élőket kisgyermekkoruktól kezdve kellene egészséges életmódra nevelni. Ez szép szóval is megy, de annak a hatékonysága kisebb, mint a törvény szigora: ha a dohány- és alkoholtermékek csak speciális elárusítóhelyeken kaphatók, ha az iskolai és közétkeztetés sószegény, zsírszegény és gyümölcsben gazdag, ha mindennap van tornaóra az iskolákban stb. Tetszeni fog ez azoknak a gyerekeknek, akik otthon sózott szalonnát esznek, szüleik a szobában egymásra fújják a cigarettafüstöt és reggeltől estig tévé vagy számítógép előtt ülnek?

A válasz egyértelmű.

Az életmód-változtatás magas-normális vérnyomás esetén a hypertonia prevenciójára, enyhe hypertoniában a gyógyszeres kezelés késleltetésére, olykor megelőzésére, az alkalmazott gyógyszerek számának és dózisának csökkentésére, a terápiarezisztencia áttörésére alkalmas.

Evidenciaszintje összesítve és minden elemére külön-külön I/A, tehát igen magas.

Részei: a sóbevitel megszorítása, az alkoholfogyasztás mérséklése, a friss zöldségek és gyümölcsök fogyasztásának növelése, a testsúly csökkentése, majd fenntartása és a rendszeres dinamikus testedzés. A dohányzás abbahagyása fontos a szív- és érrendszeri kockázat csökkentése miatt, sőt, miután a dohányzás heveny presszorhatása kiesik, esetleg szerepe lehet a nappali vérnyomásátlag csökkentésében. Összesített hatása kb. egy átlagos dózisú vérnyomáscsökkentő monoterápiával egyezik meg.

Alkalmazásának sajnos számos hátránya van: az idő múlásával nagymértékben csökken az adherencia, speciális oktatást és ellenőrzést igényel, amelyre az orvosi vizit biztosan alkalmatlan.

Gyógyszeres kezelés egyénre szabottan 

Az európai szakértők, miután áttekintették a legnagyobb metaanalíziseket, egyetértettek abban, hogy az egyes gyógyszerosztályok (diuretikum, béta-receptor-blokkoló, kalciumcsatorna-blokkoló, az angiotenzinkonvertáló enzim gátlói, angiotenzinreceptor-blokkoló) között a kimenetelt illetően általánosságban egyik fölénye sem igazolható. A kezelés megkezdésére és fenntartására, ezen belül elsősorban monoterápiára, sőt bizonyos kombinációkra ezért az öt felsorolt csoport bármelyike alkalmas (I/A). A morbiditás- és a mortalitáscsökkenés tehát elsősorban a vérnyomáscsökkenés tényéből fakad és nem a gyógyszerválasztásból. A centrális hatásmechanizmusú szereket, az alfa-receptor-blokkolókat és a vazodilatátorokat csak terápiarezisztens vagy speciális hypertoniaformákban, a gyógyszer-kombinációk részeként tartották alkalmazhatónak (1).

Fentiektől eltérően a béta-receptor-blokkoló monoterápiát első választásként az angolszász nyelvterület szakemberei elutasítják (2, 3, 5).

Az ESH/ESC 2013. szerkesztői szerint az individuális gyógyszerelés a kontraindikációk betartásán múlik. Az esetleges speciális előnyökről ugyanis megállapították, hogy nem kétségtelen bizonyítékokon nyugszanak, hanem sajátos feltételek, meghatározott körülmények és fennálló szervkárosodások esetén figyelték meg (IIa/C). Az előnyös hatás pedig kombinációs kezelés esetén a belépő gyógyszerek számával párhuzamosan módosulhat (1). Az angolszász nyelvterületen megjelent irányelvek az egyéni gyógyszerválasztás szempontjából az európaihoz hasonló előnyöket emelnek ki (2, 3, 5), ez pedig mégiscsak biztonságot nyújt orvosnak, betegnek egyaránt.

Összegzés 

A hypertonia megelőzése és kezelése az életmód-változtatáson nyugszik, ennek ezért megfelelő hangsúlyt kellene kapnia. Gyógyszerválasztásra a thiazid típusú diuretikumok, béta-receptor-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, angiotenzinkonvertálóenzim-gátlók, angiotenzinreceptor-blokkolók egyenrangúnak tekintendők, alkalmazásuk esetén elsősorban a kontraindikációkat kell betartani. Speciális állapotokban a hypertonia-irányelvek csak felsorolják a kedvezőnek vélt hatású vérnyomáscsökkentő gyógyszereket, de az alkalmazás rangsorához nem adnak segítséget, ezért véleményem szerint ehhez a nagy nemzetközi szakmai társaságok speciális irányelveit (pl. ESC szívelégtelenség-ajánlás stb.) kell figyelembe venni.   

Nyilatkozat:

Nagy Viktor dr. az elmúlt évben a témához kapcsolható előadói vagy publikációs díjat kapott a következő gyógyszercégektől: KRKA Magyarország Kereskedelmi Kft., Richter Gedeon Vegyészeti Gyár Nyrt., Sandoz Kft., Takeda Pharma Kft., TEVA Gyógyszergyár Zrt.; egyéb anyagi támogatásban nem részesült.

Irodalom:

1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–219.

2. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507–20.

3. Daskalopoulou SS, Rabi DM, Zarnke KB, et al. The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol 2015;31:549–68

4. Wright Jr JT, Fine LJ, Lackland DT, et al. Evidence Supporting a Systolic Blood Pressure Goal of Less Than 150 mm Hg in Patients Aged 60 Years or Older: The Minority View. Ann Intern Med 2014;160:499–503.

5. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014;16:14–26.

6. A Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelv. Fejlesztő Munkabizottsága (szerk. Kiss I.). A hypertoniabetegség ellátása (Az MHT szakmai irányelve 2015.). Hypertonia és Nephrologia 2015;19(suppl. 1.):1–38.